Метод «5 почему»: как найти корень проблемы за 10 минут

В пятницу вечером сорвался релиз. На разборе в понедельник выяснилось, что Иван забыл передать доступы. Ивана попросили быть внимательнее, и все разошлись. Через месяц ситуация повторилась, только на этот раз доступы забыл передать другой сотрудник.

Метод «5 почему» помогает разобраться, почему возникают такие ошибки, и найти причину, устранение которой позволит избежать их повторения.

Рассказываем, как устроен метод, как провести разбор за четыре шага и в каких случаях лучше использовать другие инструменты.

Что такое метод «5 почему» и откуда он взялся

Метод «5 почему» помогает найти первопричину проблемы с помощью последовательных вопросов. Вы начинаете с того, что произошло, спрашиваете «почему?» и на основе ответа задаёте следующий вопрос. Так продолжается, пока не найдётся причина, на которую можно повлиять.

Метод связывают с Сакити Тоёда, основателем Toyoda Automatic Loom Works. Позже Тайити Оно включил его в производственную систему Toyota и называл основой научного подхода компании.

Несмотря на название, задавать ровно пять вопросов необязательно. По рекомендациям Lean Enterprise Institute (LEI), продолжать нужно до тех пор, пока не удастся найти причину, которую можно устранить.

Как применять технику «5 почему»: четыре шага за 10 минут

Для простых проблем на первый разбор может хватить 10 минут. Это ориентировочное время, а не норматив: если для ответа нужно собрать дополнительные данные или поговорить с участниками, разбор займёт больше времени.

Шаг 1. Сформулируйте проблему (2 минуты)

Опишите, что именно произошло, где и когда. Используйте факты, а не оценки.

Например, «релиз не вышел в четверг из-за ошибки при развёртывании» — конкретная проблема. А «команда плохо работает» — слишком общее утверждение, с которым трудно что-либо сделать.

Не спешите предлагать решения. Institute for Healthcare Improvement (IHI) предупреждает, что при поиске причин команды часто слишком рано переходят к решениям, принимая симптомы проблемы за её источник.

Шаг 2. Последовательно задавайте вопросы «почему?» (5 минут)

Начните с причины произошедшего. Затем спросите, почему возникла эта причина, и продолжайте по цепочке.

Старайтесь подтверждать каждый ответ фактами: записями в задачах, перепиской, журналами событий или документами. Если подтверждений нет, считайте ответ гипотезой, которую предстоит проверить.

Шаг 3. Проверьте причинно-следственную цепочку (2 минуты)

Пройдите по цепочке в обратном направлении — от предполагаемой первопричины к исходной проблеме.

На каждом этапе проверьте, действительно ли одно событие привело к другому. Подумайте, помогло бы устранение найденной причины предотвратить сбой.

Если связь вызывает сомнения, вернитесь к предыдущему вопросу и проверьте другие объяснения.

Шаг 4. Определите, что нужно изменить (1 минута)

По итогам разбора сформулируйте конкретное действие, которое поможет предотвратить повторение проблемы. Такое действие называют контрмерой.

Назначьте ответственного и срок выполнения. Например, не «улучшить передачу дел», а «до следующего релиза составить и внедрить чек-лист передачи доступов». Ответственный — руководитель команды.

Пример: как разобрать сорванный релиз методом «5 почему»

Предположим, команда не смогла выпустить обновление в четверг: во время развёртывания выяснилось, что у разработчика нет необходимых доступов. Релиз пришлось перенести.

Разберём ситуацию по методу «5 почему».

1. Почему релиз не вышел? Разработчик не смог завершить развёртывание из-за отсутствия доступа к нужному окружению. Это можно проверить по журналу доступа.

2. Почему у разработчика не было доступа? Сотрудник, который раньше отвечал за релизы, перешёл в другую команду, а необходимые права не переоформили.

3. Почему права не переоформили? При передаче дел никто не проверил, какие доступы нужны новому ответственному.

4. Почему этого не проверили? В команде нет установленного порядка передачи дел и списка доступов, которые нужно проверить при смене ответственного.

Если бы разбор остановился на том, что разработчик забыл запросить доступ, команда могла бы просто напомнить сотрудникам о внимательности. Но это не решило бы проблему.

В нашем примере причина глубже: в команде нет процедуры передачи дел. Её можно исправить самостоятельно, поэтому на этом этапе разбор можно завершить.

Теперь проверим вывод. Если бы при смене ответственного команда сверялась со списком необходимых доступов, ошибку, вероятно, обнаружили бы до релиза.

После внедрения чек-листа стоит проверить, действительно ли новый порядок помогает предотвращать такие сбои.

Когда правило «5 почему» не подходит

Метод удобен для разбора относительно простых проблем, но у него есть ограничения.

• Сложные проблемы. Если на результат влияют десятки взаимосвязанных факторов, линейная цепочка вопросов может привести к чрезмерному упрощению. Исследователь Алан Кард отмечает этот недостаток в статье для BMJ Quality & Safety. При этом он признаёт пользу метода как учебного инструмента.

• Несколько причин одновременно. У одного сбоя могут быть разные причины. IHI обращает внимание, что участники процесса могут видеть проблему по-разному и давать разные ответы на одни и те же вопросы. Поэтому важно не ограничиваться мнением одного человека.

• Разветвлённая цепочка. Если на каком-то этапе обнаружилось сразу несколько причин, разберите каждую отдельно. Для начала можно построить диаграмму Исикавы, или «рыбий скелет»: она поможет собрать возможные причины по категориям. Затем каждую ветку можно исследовать методом «5 почему».

Для сложных ситуаций десятиминутный разбор лучше использовать как отправную точку. Он поможет сформулировать гипотезы и определить, какие данные ещё понадобятся.

Как провести разбор командой на Доске VK WorkSpace

Разбирать проблему полезно вместе с участниками процесса: каждый может знать обстоятельства, которые не видны остальным. Чтобы все могли следить за ходом обсуждения, используйте общую Доску VK WorkSpace.

Запишите исходную проблему и последовательно добавляйте ответы на вопрос «почему?» в отдельные блоки. Рядом указывайте, какие факты подтверждают каждый ответ. Если мнения расходятся, сохраните альтернативные версии, чтобы проверить их позже.

Когда команда определит причину и согласует контрмеры, зафиксируйте дальнейшие действия в Проектах VK WorkSpace: назначьте ответственных и сроки. Так результаты обсуждения не потеряются, а команда сможет отслеживать выполнение договорённостей.

Доска и Проекты входят в VK WorkSpace — цифровую среду для корпоративных коммуникаций и совместной работы.

Главное о методе «5 почему»

Метод «5 почему» помогает не останавливаться на поверхностных объяснениях и искать причины повторяющихся проблем. Для этого необязательно задавать ровно пять вопросов: важнее проверить ответы и найти то, что команда действительно может изменить.

Начните с небольшого недавнего сбоя. Чётко сформулируйте проблему, последовательно задавайте вопросы «почему?» и проверяйте ответы фактами. Если удалось найти причину, определите контрмеру, ответственного и срок. Если выяснилось, что причин несколько или не хватает данных, продолжите разбор с другими участниками.